Qual a manobra deve ser realizada para controle de coluna cervical em um paciente de trauma?

Índice

• 1 Avaliação primária do trauma
  • 1.1 Vias aéreas, ventilação e respiração no trauma grave (A e B)
    • 1.1.1 Mnemônico LEMON
    • 1.1.2 Reanimação das vias aéreas, ventilação e oxigenação
  • 1.2 Circulação e hemorragias no trauma grave (C)
    • 1.2.1 Reanimação da circulação
  • 1.3 Disfunção neurológica no trauma grave (D)
• 2 Medidas auxiliares à avaliação primária no trauma grave
  • 2.1 Monitorização eletrocardiográfica
  • 2.2 Sondas urinárias e gástricas
    • 2.2.1 Urinárias
    • 2.2.2 Gástricas
• 3 Perguntas frequentes
• 4 Referências

O trauma grave é uma das causas de morte mais expressivas no mundo, chegando a ser responsável por 10% das causas de morte entre adultos jovens.

Por outro lado, quando o paciente recebe o manejo inicial do trauma de maneira adequada, as chances de mortalidade diminuem consideravelmente.

Com isso, fica claro que é de suma importância que você como médico(a) esteja familiarizado com o manejo inicial do paciente traumatizado. Complemente seu raciocínio com um caso clínico do paciente politraumatizado.

Avaliação primária do trauma

A abordagem primária do paciente traumatizado é avaliar lesões que oferecem um risco iminente à sua vida. Com isso três pilares devem orientar a sua condução nesse momento: clareza, organização e agilidade. Esses três pontos orientam a avaliação dos dados vitais do seu paciente, da sua gravidade e a sua reanimação.

Com isso em mente, é fundamental que você e equipe sejam rigorosos na condução do atendimento baseado no famoso XABCDE, garantindo que todas as condições que oferecem risco de morte sejam avaliadas e contidas.

X: hemorragia exsanguinante

A: Via aérea com proteção da coluna cervical

B: Ventilação e respiração

C: Circulação com controle e hemorragia

D: disfunção, estado neurológico

E: Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, prevenindo a hipotermia

A maneira mais simples e rápida – 10 segundos – de avaliar os pacientes traumatizados ou politraumatizados é perguntar: “O que aconteceu?”. Nesse momento, havendo uma resposta apropriada, evidencia, assim, a perviedade das vias aéreas (A). Ademais, uma respiração presente (B) e uma circulação, especialmente cerebral, possivelmente adequada (C), além de uma avaliação neurológica breve (D).

A reanimação também segue a sequência ABC, e deve ser realizada simultaneamente à avaliação.

Vias aéreas, ventilação e respiração no trauma grave (A e B)

É importante frisar que uma via aérea pérvia, por si só, não é garantia de uma ventilação adequada: troca de gases (oxigenação e uma eliminação de gás carbônico em um grau máximo). Não sendo esse o caso, o paciente entrará em hipóxia, podendo levá-lo a morte em poucos minutos.

Como medida inicial para permeabilizar a via aérea do seu paciente e prevenir uma possível queda de base de língua, recomenda-se a manobra de elevação do mento (chin lift) e tração da mandíbula (jaw trust). Tais manobras devem ser realizadas com a proteção da estabilidade da coluna cervical do seu paciente.

Pensando nisso, para uma avaliação rápida, deve-se expor o pescoço e o tórax do paciente, avaliando a distensão das veias jugulares, posição traqueal e movimentação da parede torácica.

Assim, a fim de confirmar o fluxo de ar nos pulmões, é necessário que se faça uma ausculta torácica. Com isso, o que se espera que seja triado nesse momento são lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação do paciente num curto prazo, como:

• Pneumotórax hipertensivo;
• Tórax instável;
• Hemotórax maciço;
• Pneumotórax aberto.

Lembre-se: manter a maca do paciente em um leve ângulo de cerca de 30 graus (posição de Trendelenburg reversa), caso não haja precauções na coluna cervical, pode prevenir aspiração e melhorar a capacidade pulmonar, reduzindo a pressão abdominal no peito.

Mnemônico LEMON

Uma maneira de avaliar as vias aéreas do paciente traumatizado é através do mnemônico LEMON, da seguinte maneira:

• L (look): olhar lesões faciais e cervicais;
• E (evaluate): avaliar distâncias da incisura intraoral, mandibular e hóide-tireoide, abrindo o colar cervical. Essas distâncias podem estar reduzidas devido a fraturas e hematomas;
• M (Mallampati): cálculo padrão score Mallampati;
• O (obstruction/obesity): obstrução ou obesidade são fatores que interferem no manejo e visualização da via aérea no trauma;
• N (neck mobility): A estabilização do pescoço em linha é necessária na maioria dos pacientes vítimas de trauma, havendo a necessidade de um segundo profissional qualificado fazer a estabilização da coluna cervical caso o colar cervical tenha que ser retirado.

Alguns equipamentos de vias aéreas de resgate podem ser utilizados no trauma, sendo úteis no manejo, como máscara laríngea (supraglótica).

Reanimação das vias aéreas, ventilação e oxigenação

O controle definitivo da via aérea do paciente vitima de trauma é a intubação traqueal, para aquelas que estejam comprometidas por fatores mecânicos ou que estejam inconscientes.

No entanto, se houver qualquer dúvida da sua parte ou da equipe de que o paciente é capaz de manter sua via aérea pérvia, deve estabelecer-se a via aérea definitiva (intubação).

Além disso, todo paciente traumatizado deve receber oxigenoterapia suplementar, por meio de máscara com reservatório de oxigenação máxima, associado ao uso de um oxímetro de pulso, para monitorar a saturação de hemoglobina.

Circulação e hemorragias no trauma grave (C)

Estando as vias aéreas e a respiração do seu paciente estabilizadas, realize uma avaliação do estado circulatório do paciente. Para isso, palpe os pulsos centrais: carotídeo e femoral.

Uma avaliação rápida das condições circulatórias do paciente no trauma são avaliar:

• Pulsos: examinados bilateralmente, avaliando sua qualidade, frequência e regularidade;
• Perfusão: observar se o tempo de enchimento capilar no leito ungueal é menor ou igual a 2,5seg;
• Pele: discernir uma coloração rósea (bem perfundido) ou acinzentada/arroxeado (cianótico). A temperatura da pele também deve ser avaliada, podendo sugerir uma hipotermia devido a uma hemorragia, por exemplo;
• Hemorragia: identificar a fonte, se externa ou interna. A partir disso, deve controlá-la, por compressão direta, se de fonte externa, ou por meio de torniquetes.

Reanimação da circulação

Caso seu paciente esteja com hemorragia, é necessário a reposição de volume através da inserção de 2 cateteres endovenosos (EV) calibrosos, por punções venosas periféricas nos membros superiores, inicialmente.

Além disso, a gasometria e o nível do lactato devem ser obtidos para avaliar a presença de choque.

A partir disso, deve ser infundido fluídos cristaloides osotônicos, sendo o de primeira escolha o Ringer Lactato. Uma infusão em bólus de 1 a 2 litros de solução pode ser necessária para se alcançar uma resposta apropriada nos adultos.

Diante de um paciente vítima de trauma e com hemorragia, fica fácil prever que as soluções cristaloides, antes de infundidas, devem ser aquecidas a uma taxa entre 37ºC e 40ºC, a fim de evitar uma hipotermia, que pode ser letal para vítimas de trauma.

Disfunção neurológica no trauma grave (D)

Através da Escala de Coma de Glasgow (GCS), é possível uma avaliação neurológica rápida, de forma simples.

O rebaixamento do nível de consciência do paciente pode representar uma diminuição da oxigenação cerebral, alertando você e sua equipe a manterem a reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão durante o atendimento.

É válido ressaltar aqui que o paciente pode já ter um nível de consciência rebaixado previamente ao evento que o levou ao quadro atual, como por hipoglicemia, abuso de álcool ou uso de narcóticos.

Ainda, atente-se para uma possível armadilha no ambiente de trauma: TCE fechado. Isso porque, se for esse o caso do seu paciente, ele pode ter um rebaixamento de consciência de forma muito rápida, tendo um intervalo lúcido anterior a esse evento. Esse intervalo é geralmente associado ao hematoma epidural agudo, no qual sua gravidade pode ser exemplificada com “fala e morre“.

Medidas auxiliares à avaliação primária no trauma grave

Monitorização eletrocardiográfica

É importante que a monitoração eletrocardiográfica seja feita em todos os traumatizados.

Isso porque achados no exame podem evidenciar traumas contusos. Tais achados podem ser arritmias, fibrilação atrial, contrações ventriculares prematuras e alterações no segumento ST.

Por outro lado, havendo bradicardia, condução aberrante ou extrassístole, você deve suspeitar imediatamente de hipóxia ou hipoperfusão.

Sondas urinárias e gástricas

Urinárias

Considerando que o débito urinário é um importante indicador da qualidade da volemia do paciente, ele pode refletir também a perfusão renal. Assim, através da inserção de uma sonda vesical o débito urinário pode ser melhor monitorizado.

No entanto, a lesão uretral contraindica o uso de sonda. Mas quando desconfiar desse quadro? Diante dos seguintes achados:

• Sangue no meato uretral;
• Equimose perineal;
• Deslocamento cranial da próstata ou a não possibilidade de palpação ao toque retal.

Gástricas

A sonda gástrica é indicada para diminuir a distensão gástrica do paciente, além dos riscos da aspiração e avaliação de hemorragia.

É importante frisar que, para que a sonda seja eficiente, ela deve estar muito bem posicionada, e conectada a um sistema eficiente de aspiração que esteja funcionando bem.

Caso haja presença de sangue no aspirado gástrico, suspeita-se de trauma no momento da colocação da sonda ou sangue orofaríngeo.

Perguntas frequentes

1. Porque os atletas merecem uma atenção especial na avaliação primária no trauma se é esperado que sejam mais saudáveis e fortes?
   Devido a excelente condição física dos atletas, os costumeiros sinais de choque, como taquicardia e taquipneia, se apresentam mais tardiamente nesse grupo, merecendo uma reavaliação frequente. Além disso, em geral sua pressão arterial sistólica e diastólica são mais baixas.
2. Em casos de paciente grande queimado qual é o maior cuidado que o médico e a equipe devem ter?
   A maior armadilha no atendimento de um paciente grande queimado é a manutenção de esforços da equipe nos cuidados das queimaduras e controle de dor do paciente em detrimento da atenção devida que o restante do atendimento merece. Assim, o maior risco é esse paciente estar com uma hemorragia interna grave e esse fato passar despercebido pela equipe.
3. Qual o cuidado que se deve ter ao avaliar crianças no trauma?
   As crianças possuem uma grande reserva fisiológica e, assim, frequentemente demonstram poucos sinais de hipovolemia, mesmo que suas perdas sejam significativas.

Referências

1. Ali Raja, MD, MBA, MPHRichard D Zane, MD. Initial management of trauma in adults. UpToDate
2. Avaliação e atendimento iniciais. ATLS, 9ªed.

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