Os derrames pleurais são acúmulos de líquido dentro do espaço pleural. Eles têm múltiplas causas e normalmente, são classificados como transudatos ou exsudatos. São detectados por exame físico ou radiografia de tórax; a toracocentese e a análise do líquido pleural costumam ser necessárias para determinar a causa. Os transudatos assintomáticos não necessitam de tratamento. Os transudatos sintomáticos e quase todos os exsudatos requerem toracocentese, drenagem torácica, pleurectomia, ou uma combinação destes procedimentos. Show
Em condições normais, 10 a 20 mL de líquido pleural, com composição semelhante ao plasma, mas com conteúdo mais baixo de proteína (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), espalham-se finamente pelas pleuras viscerais e parietais, facilitando o movimento entre os pulmões e a parede torácica. O líquido proveniente dos capilares sistêmicos da pleura parietal entra na cavidade pleural e sai pelos estomas e linfáticos do mesmo folheto. O líquido acaba sendo drenado para o átrio direito, portanto a depuração depende em parte das pressões do lado direito. O líquido pleural acumula-se quando entra muito ou sai pouco líquido da cavidade pleural. Os derrames pleurais costumam ser classificados como
Os derrames exsudativos são provocados por processos locais, causando aumento da permeabilidade capilar e resultando em exsudação de líquido, proteína, células e outros constituintes séricos. As causas são diversas, mas as mais comuns são
pneumonia
Visão geral da pneumonia A pneumonia é a inflamação aguda dos pulmões causada por infecção. Em geral, o diagnóstico inicial baseia-se em radiografia de tórax e achados clínicos. Causas, sintomas, tratamento, medidas... leia mais , doença maligna,
embolia pulmonar
Embolia pulmonar (EP) A embolia pulmonar é a oclusão de artérias pulmonares por trombos que se originam de outro local, classicamente de veias de grosso calibre ou da pelve. Os fatores de risco de embolia pulmonar... leia mais A síndrome da unha amarela é um distúrbio raro que causa derrames pleurais exsudativos crônicos, linfedema e unhas amarelas distróficas—todas consideradas resultado de drenagem linfática prejudicada.  O derrame quiloso (quilotórax) é o derrame branco e leitoso, rico em triglicerídios, causado por lesão traumática ou neoplásica (linfomatosa, com maior frequência) ao ducto torácico. Esse derrame também ocorre na síndrome da veia cava superior. Os derrames quiliformes (colesterol ou pseudoquiloso) assemelham-se aos derrames quilosos, mas têm baixo teor de triglicerídios e alto teor de colesterol. Admite-se que os derrames quiliformes decorram da lise de eritrócitos e neutrófilos em derrames de longa evolução, quando a absorção é bloqueada pela pleura espessada. O hemotórax é o líquido sanguinolento (hematócrito do líquido pleural > 50% do hematócrito periférico) na cavidade pleural, decorrente de trauma ou, raramente, de coagulopatia, ou após ruptura de grande vaso sanguíneo, como aorta ou artéria pulmonar. O empiema é pus no espaço pleural. Ele pode ocorrer como uma complicação da pneumonia, toracotomia, abscessos (pulmonar, hepático ou subdiafragmático) ou trauma penetrante com infecção secundária. O empiema necessitatis é a extensão do empiema aos tecidos moles, causando infecção da parede torácica e drenagem externa. O encarceramento pulmonar é o encarceramento do pulmão por tecido fibroso desencadeado por empiema ou tumor. Como o pulmão não pode se expandir, a pressão pleural torna-se mais negativa que o normal, aumentando a transudação de líquido dos capilares pleurais parietais. O líquido é caracteristicamente limítrofe entre o
transudato e o exsudato; ou seja, os valores bioquímicos encontram-se nos 15% dos níveis limítrofes dos critérios de Light (ver tabela Critérios de
identificação dos derrames pleurais exsudativos Critérios para identificação de derrames pleurais exsudativos
Os derrames iatrogênicos podem ser provocados por migração ou deslocamento da sonda de alimentação para dentro da traqueia ou a perfuração da veia cava superior por um acesso venoso central, acarretando a infusão de alimentos ou de solução intravenosa para a cavidade pleural. Sinais e sintomas do derrame pleuralAlguns derrames pleurais são assintomáticos e descobertos por acidente no exame físico ou na radiografia de tórax. Muitos causam dispneia e/ou dor torácica pleurítica. Dor torácica pleurítica, desconforto vago ou dor aguda, que piora com a inspiração, indica inflamação da pleura parietal. A dor é habitualmente sentida sobre o ponto inflamado, mas as porções posterior e periférica da pleura diafragmática são supridas pelos seis nervos intercostais inferiores. As porções posterior e periférica da pleura diafragmática são supridas pelos 6 nervos intercostais inferiores, e a irritação aí pode causar dor na parte mais inferior do tórax ou no abdome, o que pode simular doença intra-abdominal. O comprometimento da porção central da pleura diafragmática, inervada pelos nervos frênicos, provoca dor referida no pescoço e no ombro. O exame físico revela ausência de frêmito tátil, macicez à percussão e diminuição dos sons respiratórios do lado do derrame. Esses achados também podem ser desencadeados por espessamento pleural. Na vigência de derrames de grandes proporções, habitualmente a respiração é rápida e superficial. O atrito pleural, embora infrequente, é o sinal físico clássico. Esse atrito varia de poucos sons intermitentes, que podem simular estertores crepitantes, a som completamente desenvolvido, áspero, rangente ou semelhante ao atrito de couro, sincronizado à respiração, ou seja, auscultado na inspiração e na expiração. Os sons de atrito adjacentes ao coração (atrito pleuropericárdico) podem variar com o batimento cardíaco e podem ser confundidos com o atrito pericárdico. O atrito pericárdico é mais bem auscultado sobre a borda esquerda do esterno, no 3º e no 4º espaços intercostais, tem caracteristicamente um som de vai-e-vem sincronizado ao batimento cardíaco e não é influenciado de modo significativo pela respiração. A sensibilidade e a especificidade do exame físico para a detecção de derrame são provavelmente baixas.
Suspeita-se de derrame pleural em pacientes com dor pleurítica, dispneia inexplicável ou sinais sugestivos. Os exames diagnósticos são indicados para documentar a existência de líquido pleural e para
determinar sua etiologia (ver figura Diagnóstico do derrame pleural
Diagnóstico do derrame pleural A radiografia de tórax é o primeiro exame a ser realizado para confirmar a existência de líquido. Deve-se obter radiografia de tórax com incidência lateral e em posição ortostática quando houver presunção de derrame pleural. Na incidência em posição ortostática, 75 mL de líquido provocam velamento do seio costofrênico posterior. O velamento do seio costofrênico lateral geralmente requer cerca de 175 mL, mas pode suportar até 500 mL. Derrames pleurais de maiores proporções opacificam partes do hemitórax e podem causar compressão mediastinal; derrames > 4 L podem provocar opacificação completa e desvio do mediastino para o lado contralateral. Derrames loculados são coleções de líquido encarceradas por aderências pleurais ou dentro de fissuras pulmonares. Não está claro na radiografia em decúbito lateral, TC ou ultrassonografia de tórax se a densidade de uma radiografia representa infiltrados líquidos ou parenquimatosos ou se o líquido presumido está loculado ou livre; esses exames são mais sensíveis do radiografias em posição vertical e podem detectar volumes de líquido < 10 mL. Os derrames loculados, em particular aqueles na fissura horizontal ou oblíqua, podem ser confundidos com massa pulmonar sólida (pseudotumor). Podem alterar a forma e o tamanho com as modificações da posição do paciente e a quantidade de líquido pleural. Não há indicação rotineira de TC, mas é valiosa para a avaliação do parênquima pulmonar subjacente, com o intuito de identificar infiltrados ou massas quando o pulmão estiver obscurecido pelo derrame e para a distinção entre líquido loculado e massa sólida. Toracocentese e análise subsequente do líquido pleural são frequentemente necessárias para os derrames pleurais que são crônicos, têm causa estabelecida e não desencadeiam sintomas. Sempre que possível, faz-se uma toracentese usando orientação ultrassonográfica, o que leva à produção de líquido e diminui o risco de complicações como o pneumotórax ou punção intra-abdominal de um órgão. Efetua-se a análise do líquido pleural para diagnosticar a causa do derrame pleural. A análise inicia-se pela inspeção visual, que pode:
Deve-se enviar sempre o líquido para avaliar proteína total, desidrogenase láctica, contagem diferencial de células, coloração de Gram e cultura de bactérias aeróbias e anaeróbias. Outros exames (glicemia, citologia, marcadores de tuberculose no líquido [adenosina desaminase ou interferom-gama], amilase, culturas e colorações micobacterianas e fúngicas) são utilizados em condições clínicas apropriadas. A análise de líquidos ajuda a distinguir transudatos de exsudatos; existem múltiplos critérios, mas nenhum é capaz de discriminar entre os 2 tipos. Ao utilizar os critérios de Light (ver tabela
Critérios para identificar derrames pleurais exsudativos
Critérios para identificação de derrames pleurais exsudativos Testes por imagem também podem ajudar. Se o diagnóstico permanecer incerto após a análise do líquido pleural, indica-se angiografia por TC para a identificação de embolia pulmonar, infiltrados pulmonares ou lesões mediastinais. Os achados de embolia pulmonar indicam a necessidade de anticoagulação a longo prazo; os infiltrados parenquimatosos, a necessidade de broncoscopia; e as lesões mediastinais, a necessidade de aspiração transtorácica com agulha ou mediastinoscopia. Entretanto, angiografia por TC exige que o paciente mantenha a respiração por ≥ 24 segundos e nem todos os pacientes podem fazer isso. Se a angiografia por TC não for esclarecedora, a observação é a melhor conduta, a não ser que o paciente tenha história de doença maligna, perda ponderal, febre persistente ou outros achados sugestivos de doença maligna ou tuberculose e, neste caso, pode-se indicar a toracoscopia Toracoscopia e cirurgia toracoscópica guiada por vídeo Toracoscopia é um procedimento em que um endoscópio é introduzido para visualizar o espaço pleural. Pode-se usar a toracoscopia para visualização (pleuroscopia) ou para procedimentos cirúrgicos... leia mais . Pode-se efetuar biópsia com agulha da pleura quando não houver disponibilidade de toracoscopia. Se houver espessamento pleural ou nódulos pleurais, TC ou a biópsia guiada por ultrassonografia é útil para o diagnóstico. Quando há suspeita de pleurite tuberculosa, mede-se o nível de adenosina desaminase no líquido pleural. Um nível acima de 40 U/L (667 nkat/L) tem sensibilidade e especificidade de 95% para o diagnóstico de pleurite tuberculosa. Diagnóstico do derrame pleural
O derrame em si geralmente não requer tratamento se ele é assintomático porque muitos derrames são resabsorvidos de modo espontâneo quando a doença subjacente é tratada, em especial derrames decorrentes de pneumonias sem complicações, embolia pulmonar ou cirurgia. Geralmente, a dor pleurítica pode ser tratada com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou outros analgésicos orais. Às vezes, é necessário um curto período de opioides orais. Os derrames crônicos, recorrentes e que desencadeiam sintomas podem ser tratados com pleurodese ou pela drenagem intermitente com cateter de demora. Os derrames causados por pneumonia e doença maligna podem exigir medidas adicionais específicas. Na vigência de fatores prognósticos adversos (pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL (< 3,33 mmol/L), cultura ou coloração de Gram positivas, loculações), o derrame deve ser drenado completamente por
toracocentese
Como fazer toracocentese Toracocentese é aspiração por agulha de líquidos de um derrame pleural. Pode ser feita para diagnóstico e/ou tratamento. Toracocentese diagnóstica Indicada para quase todos os pacientes com... leia mais
Se a dispneia desencadeada por derrame pleural maligno for aliviada por toracocentese, mas ocorrer novamente dispneia e acúmulo de líquido, indica-se drenagem crônica (intermitente) ou pleurodese. Os derrames assintomáticos e aqueles que não respondem à toracocentese não exigem procedimentos adicionais. A drenagem com cateter de demora é a abordagem preferível para pacientes ambulatoriais, porque o cateter pode ser inserido em esquema ambulatorial e o líquido pleural drenado intermitentemente em frascos a vácuo. Cria-se a pleurodese pela instilação de agente esclerosante na cavidade pleural para fundir as pleuras parietal e visceral, eliminando a cavidade. Os agentes mais efetivos e mais comumente utilizados são talco, doxiciclina e bleomicina instilados por dreno de tórax ou toracoscopia. A pleurodese está contraindicada se o mediastino for desviado para o lado do derrame ou se o pulmão não se expandir após a inserção do dreno de tórax. A derivação de líquido pleural para o peritônio (derivação pleuroperitoneal) é útil para pacientes com derrame maligno que não respondem à pleurodese ou que possuem encarceramento pulmonar.
Visão Educação para o paciente Qual das incidências Radiológicas do tórax melhor viabiliza o estudo dos derrames pleurais?A radiografia em decúbito lateral (incidência de Hjelm-Laurell) é útil principalmente para determinar o tamanho do derrame e em determinar se o derrame é livre ou loculado. Essa incidência é a forma mais sensível de radiografia para o diagnóstico de derrame pleural, sendo capaz de detectar até volumes pequenos (5mL).
Quais são as incidências básicas do tórax?As incidências fazem relação à posição que o paciente deve ficar. No Raio-X de Tórax 2 Incidências (Pa Perfil), estamos falando do exame da região do tórax em duas posições, Pa (Póstero-Anterior) e Perfil ou lateral. O procedimento geralmente é rápido e indolor.
Qual é a incidência radiológica de tórax que complementa o PA para uma rotina simples de tórax?A incidência AP (antero-posterior) é utilizada em situações especiais, quando não é possivel realizar a incidência PA (doentes acamados ou que não se conseguem manter em pé), e capta a imagem “de frente” para o tórax (veja imagens).
Quais os tipos de incidências Radiológicas?Conheça os principais posicionamentos radiológicos. Decúbito dorsal, ventral e lateral.. Ortostática.. Semi decúbito ventral.. Fowler e trendelemburg.. Litotomia.. Incidência posterior-anterior (PA). Incidência anterior-posterior (AP). Incidências oblíquas.. |
Qual das incidências Radiológicas de tórax melhor viabilizam o estudo dos derrames pleurais?
Postagens relacionadas
direito autoral © 2024 ketiadaan Inc.
