O que é uma perda de sinal explique as principais causas de uma perda de sinal?

Acidose metabólica é a redução primária no bicarbonato (HCO3−), tipicamente com diminuição compensatória da pressão parcial de dióxido de carbono (Pco2); o pH pode estar acentuadamente baixo ou ligeiramente subnormal. A acidose metabólica caracteriza-se como hiato aniônico elevado ou normal, com base na presença ou ausência de ânions não mensurados no soro. As causas incluem acúmulo de cetonas e ácido láctico, insuficiência renal e ingestão de fármacos ou toxinas (hiato aniônico elevado) ou perdas renais ou gastrointestinais de HCO3− (hiato aniônico normal). Os sinais e sintomas em casos graves incluem náuseas e vômitos, letargia e hiperpneia. O diagnóstico é clínico e medido com gasometria arterial e eletrólitos séricos. A causa é tratada; pode-se indicar bicarbonato de sódio IV quando o pH está muito baixo.

Acidose metabólica é o acúmulo de ácido por causa de

• Aumento da produção de ácido ou ingestão ácida

• Diminuição da excreção ácida

• Perdas gastrintestinais ou renais de HCO3−

• Gasometria arterial e eletrólitos séricos

• Cálculo do hiato aniônico e intervalo delta

• Fórmula de Winter para calcular as alterações compensatórias

• Exames para avaliar a causa

A causa do aumento do hiato aniônico pode ser clinicamente evidente (p. ex., choque hipovolêmico, hemodiálise não realizada); mas se não for, os exames de sangue devem contemplar

• Nitrogênio da ureia sanguínea

• Creatinina

• Glicose

• Lactato

• Possíveis toxinas

As concentrações de salicilatos podem ser medidas na maioria dos laboratórios, mas o metanol e o etilenoglicol geralmente não podem; sua presença pode ser sugerida pela presença de uma diferença osmolar.

A osmolaridade sérica calculada [2 (sódio) + (glicose)/18 + BUN/2,8 + álcool no sangue/5, com base em unidades convencionais] é subtraída da osmolaridade medida. Diferença > 10 implica a presença de substâncias osmoticamente ativas, que, no caso de acidose com hiato aniônico elevado, são metanol ou etilenoglicol. Embora a ingestão de etanol possa causar diferença osmolar e discreta acidose, nunca deve ser considerada a única causa de uma acidose metabólica importante.

• Tratamento da causa

• Bicarbonato de sódio (NaHCO3) principalmente para acidemia grave — administrar com cautela

O tratamento da acidemia com bicarbonato de sódio (NaHCO3) só está claramente indicado em alguns casos, sendo provavelmente deletério em outros. Quando a acidose metabólica resultar da perda de HCO3− ou do acúmulo de ácidos inorgânicos (ou seja, acidose com hiato aniônico normal), o tratamento com bicarbonato costuma ser seguro e apropriado. Entretanto, quando a acidose resultar do acúmulo de ácidos orgânicos (ou seja, acidose com hiato aniônico aumentado), o tratamento com bicarbonato é controverso; não diminui claramente a mortalidade nesses casos e existem vários riscos possíveis.

Com o tratamento das condições subjacentes, o lactato e os cetoácidos são metabolizados de volta a HCO3−; a carga exógena de HCO3− pode causar alcalose metabólica “rebote”. Em qualquer doença, o bicarbonato de cálcio também pode causar sobrecarga de sódio e de volume, hipopotassemia e, inibindo o estímulo respiratório, hipercapnia. Além disso, como o HCO3− não se difunde pelas membranas celulares, a acidose intracelular não é corrigida e pode se agravar paradoxalmente, pois parte do HCO3−acrescentado pode ser convertida em dióxido de carbono (COCO2), que entra na célula e é hidrolisado para H+ e HCO3−.

Apesar dessas e outras controvérsias, a maioria dos especialistas ainda recomenda a administração de bicarbonato venoso na acidose metabólica grave (pH < 7,0).

O tratamento requer dois cálculos (tanto para unidades convencionais como unidades do sistema SI). O primeiro é o nível em que o HCO3− deve ser elevado, calculado pela equação de Kassirer-Bleich, utilizando um valor alvo para [H+] de 79 nEq/L (79 nmol/L), que corresponde a um pH de 7,10:

79 = 24 × Pco2/HCO3−

ou

HCO3− desejado = 0,30 × Pco2

A quantidade necessária de bicarbonato para alcançar esse nível é

NaHCO3 necessário (mEq/mmol) = ([HCO3−] desejado − [HCO3−]) observado × 0,4 × peso corporal (kg)

Por exemplo, um homem de 70 kg tem acidose metabólica grave com pH de 6,92, PCO2 de 40 mmHg e HCO3− de 8 mEq/L (8 mmol/L). O nível alvo de bicarbonato necessário para alcançar um pH de 7,10 é 0,30 × 40 = 12 mEq/L (12 mmol/L). Esse nível é 4 mEq/L (4 mmol/L) a mais que o seu nível atual de bicarbonato, que é de 8. Para aumentar o bicarbonato em quatro vezes, multiplicar 4 por 0,4 vezes 70 (o peso corporal), o que resulta em 112 mEq (112 mmol) de HCO3−. Essa quantidade de bicarbonato de sódio é administrada ao longo de várias horas. O pH do sangue e os níveis de HCO3− podem ser verificados 30 minutos a 1 hora após a administração, o que permite o equilíbrio com o HCO3− extravascular.

As alternativas ao bicarbonato de sódio são

• Lactato, quer na solução de Ringer lactato ou como lactato de sódio (metabolizado mEq para mEq em bicarbonato quando a função hepática é normal)

• Acetato de sódio (mEq metabolizado por mEq em bicarbonato quando a função hepática está normal)

• Trometamina, um aminoálcool que tampona tanto o ácido metabólico (H+) como o respiratório (H2CO3)

• O Carbicarb, uma mistura equimolar de bicarbonato e carbonatode sódio (o último consome CO2 e produz HCO3−)

• Dicloroacetato, que aumenta a oxidação do lactato

Essas alternativas não oferecem benefícios comprovados em relação ao bicarbonato isoladamente e podem causar suas próprias complicações.

A depleção de potássio (K+), comum na acidose metabólica, deve ser identificada por meio do monitoramento frequente do K+ sérico e tratada, conforme necessário, com cloreto de potássio oral ou parenteral.

• A acidose metabólica pode ser causada pelo acúmulo de ácido decorrente do aumento da produção ou da ingestão de ácido, pela diminuição da excreção de ácido ou pelas perdas de bicarbonato (HCO3−), renais ou gastrointestinais.

• Acidoses metabólicas são classificadas com base no hiato aniônico alto ou normal.

• A acidose com hiato aniônico alto é mais frequentemente causada por cetoacidose, acidose láctica, doença renal crônica ou ingestão de certas substâncias tóxicas.

• As acidoses com hiato aniônico normal ocorrem mais frequentemente por causa da perda de HCO3−, gastrintestinal ou renal.

• Calcular o intervalo delta para identificar alcalose metabólica concomitante e aplicar a fórmula de Winter para verificar se a compensação respiratória é apropriada ou reflete um 2º distúrbio ácido-base.

• Tratar a causa.

• O bicarbonato de sódio (NaHCO3) intravenoso está indicado quando a acidose é decorrente da alteração do nível de HCO3− (acidose com hiato aniônico normal)

• O bicarbonato de sódio intravenoso é controverso na acidose com aumento do hiato aniônico (mas pode ser considerado com pH < 7,00, com um pH alvo de ≥ 7,10).

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