Qual a importância do trabalho em equipe na atenção básica?

Trabalho em Equipe

Marina Peduzzi

G�nese do conceito

No campo da sa�de o �trabalho em equipe� emerge em um contexto formado por tr�s vertentes: 1) A no��o de integra��o, que constitui um conceito estrat�gico do movimento da medicina preventiva nos anos 50, da medicina comunit�ria nos anos 60 e dos programas de extens�o de cobertura implantados no Brasil nos anos 70; 2) As mudan�as da abordagem de sa�de e de doen�a que transitam entre as concep��es da unicausalidade e da multicausalidade; 3) As conseq�entes altera��es nos processos de trabalho com base na busca de amplia��o dos objetos de interven��o, redefini��o da finalidade do trabalho e introdu��o de novos instrumentos e tecnologias.

No processo de emerg�ncia da medicina preventiva, nos anos 50, nos EUA, prop�e-se um projeto de mudan�as da pr�tica m�dica, com uma redefini��o radical do papel do m�dico, incorporando, pela primeira vez, em propostas curriculares de ensino de gradua��o, a id�ia de trabalho em equipe multiprofissional liderada pelo m�dico (Arouca, 2003; Silva, 2003). Al�m da integra��o da medicina preventiva �s demais especialidades, este movimento adota um novo conceito de sa�de e doen�a, no qual a sa�de � um estado relativo e din�mico de equil�brio e a doen�a � um processo de intera��o do homem com os agentes patog�nicos e o ambiente. Esta concep��o de sa�de e doen�a est� ancorada no paradigma da hist�ria natural das doen�as, proposto por Leavell e Clark que assumem a defini��o de sa�de preconizada pela Organiza��o Mundial da Sa�de (OMS). Esta organiza��o internacional, em 1946, adota o conceito global e multicausal de sa�de que a define como o estado de completo bem-estar f�sico, mental e social e n�o apenas a aus�ncia de enfermidade. As pr�ticas de sa�de passam a ser reorientadas no sentido da obten��o de um estado �global� de sa�de com a preven��o das doen�as e a recupera��o �integral� do paciente.

No que se refere ao modelo de causalidade do processo sa�de-doen�a, a medicina preventiva liberta-se da unicausalidade, fundamentada na bacteriologia, pois se tornara insustent�vel explicar a doen�a como o efeito da atua��o de um agente patog�nico, e adota o modelo da multicausalidade. (Facchini, 1993)

Assim, a id�ia de equipe de sa�de aparece respaldada principalmente pela no��o de aten��o integral ao paciente, tendo em conta os aspectos preventivos, curativos e de reabilita��o que deveriam ser contemplados a partir dos conceitos de processo sa�de-doen�a, de hist�ria natural das doen�as e da estrat�gia de integra��o. Por�m, mant�m-se a centralidade do trabalho m�dico, em torno do qual outros trabalhos especializados se agregam.

Tamb�m na �rea de enfermagem a proposta do �trabalho em equipe� surge na d�cada de 1950, nos EUA, atrav�s de experi�ncias realizadas no Teacher's College da Universidade de Columbia, que preconizam a organiza��o do servi�o de enfermagem com base em equipes lideradas por m�dicos. Esse modelo de organiza��o do trabalho de enfermagem expressa tanto uma cr�tica ao modelo funcional, centrado na tarefa em detrimento do paciente, bem como a busca de solu��o para a escassez de pessoal de enfermagem nos anos p�s Segunda Guerra Mundial (Almeida & Rocha, 1986; Peduzzi & Ciampone, 2005).

Em ambas as �reas, medicina e enfermagem, buscam-se alternativas para o problema crescente dos custos da aten��o m�dica. Segundo Donnangelo e Pereira (1976), os custos m�dicos progressivos, em grande parte decorrentes da incorpora��o do custo dos produtos industriais, farmac�uticos e equipamentos ao valor do cuidado m�dico, introduzem um dos elementos contradit�rios da pr�tica m�dica em seu processo de extens�o, ou seja, amplia��o quantitativa dos servi�os com a incorpora��o crescente da popula��o.

A medicina comunit�ria emerge e se difunde como parte do processo de extens�o da pr�tica m�dica e de controle dos custos e configura como objeto de interven��o as categorias sociais at� ent�o exclu�das da aten��o � sa�de, �a pobreza constitui, por excel�ncia, o objeto atribu�do � medicina atrav�s desse novo projeto� (Donnangelo & Pereira, 1976, p. 72). Por outro lado, essa extens�o requer uma nova estrutura��o dos elementos que comp�em a pr�tica m�dica, sobretudo uma forma distinta de utiliza��o do trabalho m�dico, o que se far� atrav�s da incorpora��o do trabalho auxiliar de outras categorias profissionais, configurando uma pr�tica complementar e interdependente entre os distintos trabalhadores de sa�de. O processo de divis�o de trabalho por meio do qual se d� essa distribui��o de tarefas ocorre no interior de um processo social de mudan�as da concep��o de sa�de e doen�a, j� referido anteriormente, que � acompanhado de altera��es introduzidas nos processos de trabalho e no modelo assistencial.

Portanto, o �trabalho em equipe� n�o tem na sua origem apenas o car�ter de racionaliza��o da assist�ncia m�dica, no sentido de garantir a melhor rela��o custo-benef�cio do trabalho m�dico e ampliar o acesso e a cobertura da popula��o atendida, mas tamb�m responde � necessidade de integra��o das disciplinas e das profiss�es entendida como imprescind�vel para o desenvolvimento das pr�ticas de sa�de a partir da nova concep��o biopsicossocial do processo sa�de-doen�a.

Seu desenvolvimento hist�rico

As mudan�as nas pol�ticas de sa�de, nos modelos assist�ncias e nas pol�ticas de recursos humanos em sa�de influenciaram o desenvolvimento da concep��o de �trabalho em equipe�.

Desde meados dos anos 70, o debate em torno das pol�ticas de sa�de e de recursos humanos, considerando o perfil de necessidade de sa�de da popula��o brasileira, apontava a cr�tica � forma��o especializada e curativa dos profissionais de sa�de e a necessidade de incentivar a utiliza��o de m�todos que estimulassem a atua��o multiprofissional. Tamb�m assinalavam o problema da predomin�ncia de pessoal de n�vel superior, em particular de m�dicos, e de pessoal sem qualifica��o t�cnica formal, configurando a denominada equipe bipolar m�dico-atendente. Por�m, somente a partir de meados dos anos 80 a tend�ncia � bipolaridade das equipes de sa�de � revertida, aumentando a presen�a de profissional de n�vel m�dio, sobretudo auxiliares de enfermagem, e de outros profissionais de n�vel superior n�o-m�dicos, configurando a possibilidade de trabalho em equipes multiprofissionais mais complexas e qualificadas (Machado et al., 1992).

As pol�ticas de recursos humanos em sa�de, para as quais a realiza��o da VIII Confer�ncia Nacional de Sa�de, em 1986, representa uma inflex�o importante, enfatizam cada vez mais a �equipe de sa�de� como unidade produtiva em substitui��o ao trabalho independente e isolado de cada profissional em separado.

Nos anos 90 voltam a se intensificar os debates sobre a aten��o integral agora em torno da no��o de integralidade da sa�de que aponta para uma concep��o alargada no sentido da apreens�o e reposta ampliada e contextualizada para as necessidades de sa�de dos usu�rios e popula��o de um dado territ�rio (Mattos, 2004). Esta no��o de integralidade requer de forma mais objetiva e intensa a atua��o profissional na modalidade de trabalho em equipe, com a inclus�o de um leque variado de profissionais que podem contribuir na constru��o de saberes e pr�ticas que v�o al�m do modelo biom�dico, abarcando as m�ltiplas dimens�es da sa�de.

A introdu��o do Programa de Sa�de da Fam�lia (PSF), em 1994, como estrat�gia de reorganiza��o da aten��o � sa�de, destaca o trabalho em equipe como pressuposto e diretriz operacional para a reorganiza��o do processo de trabalho em sa�de. Especificamente quanto � aten��o prim�ria, Starfield (2002) aponta que, embora o �mpeto inicial para o trabalho em equipe tenha sido aumentar o potencial dos m�dicos da aten��o prim�ria, cuja oferta era baixa, outros imperativos agora est�o � frente, pois o envelhecimento da popula��o e o aumento das doen�as que duram mais ou recorrem mais freq�entemente t�m criado a necessidade de uma abordagem de aten��o prim�ria mais ampla e qualificada, o que sustenta o movimento em rela��o ao �trabalho de equipe� nos v�rios pa�ses.

Por outro lado, a proposta do �trabalho em equipe� tamb�m � refor�ada pela cr�tica aos modelos cl�ssicos de administra��o que se estende pelos diversos setores da produ��o inclusive ao setor sa�de, sobretudo a cr�tica � r�gida e excessiva divis�o do trabalho, � fragmenta��o das tarefas e � despersonaliza��o do trabalho (Martins & Dal Poz, 1998; Campos, 2000). Cabe, contudo, apontar as especificidades do �trabalho em equipe� no campo da sa�de, dado o seu car�ter de presta��o de servi�os, e, especialmente, as caracter�sticas do pr�prio processo de trabalho em sa�de, quais sejam: a complexidade dos objetos de interven��o, a intersubjetividade, visto que o trabalho sempre ocorre no encontro profissional-usu�rio, e a interdisciplinaridade, caracter�sticas estas que requerem a assist�ncia e o cuidado em sa�de organizado na l�gica do �trabalho em equipe� em substitui��o a atua��o profissional isolada e independente.

Emprego atual na �rea da sa�de

Na atualidade h� um consenso em torno do �trabalho em equipe� no setor sa�de, por�m ainda persiste e predomina uma no��o de equipe que se restringe � coexist�ncia de v�rios profissionais numa mesma situa��o de trabalho, compartilhando o mesmo espa�o f�sico e a mesma clientela, o que configura dificuldades para a pr�tica das equipes, visto que a equipe precisa de integra��o para buscar assegurar a integralidade da aten��o � sa�de.

Desde a segunda metade dos anos 90 tem aumentado a produ��o te�rica sobre o tema, no pa�s, incluindo o desenvolvimento de pesquisas emp�ricas que t�m contribu�do com subs�dios para o debate e a pr�tica das equipes nos servi�os de sa�de.

Peduzzi (1998, 2001) conceitua �trabalho em equipe� multiprofissional como uma modalidade de trabalho coletivo que � constru�do por meio da rela��o rec�proca, de dupla m�o, entre as m�ltiplas interven��es t�cnicas e a intera��o dos profissionais de diferentes �reas, configurando, atrav�s da comunica��o, a articula��o das a��es e a coopera��o. Tamb�m estabelece uma tipologia de trabalho em equipe que n�o configura um modelo est�tico, mas a din�mica entre trabalho e intera��o que prevalece em um dado momento do movimento cont�nuo da equipe: equipe integra��o e equipe agrupamento. No primeiro tipo ocorre a articula��o das a��es e a intera��o dos agentes; no segundo, observa-se a justaposi��o das a��es e o mero agrupamento dos profissionais. A tend�ncia para um desses tipos de equipe pode ser analisada pelos seguintes crit�rios: qualidade da comunica��o entre os integrantes da equipe, especificidades dos trabalhos especializados, questionamento da desigual valora��o social dos diferentes trabalhos, flexibiliza��o da divis�o do trabalho, autonomia profissional de car�ter interdependente e constru��o de um projeto assistencial comum.

Fortuna (1999) e Fortuna et al. (2005, p. 264) conceituam o �trabalho em equipe� como �uma rede de rela��es entre pessoas, rede de rela��es de poderes, saberes, afetos, interesses e desejos, onde � poss�vel identificar processos grupais�. As autoras destacam a din�mica grupal das equipes e prop�em o reconhecimento e a compreens�o desses processos grupais pelos seus integrantes como forma de construir a pr�pria equipe, concebendo o �trabalho em equipe� como as rela��es que o grupo de trabalhadores constroem no cotidiano do trabalho.

Ao analisar o gerenciamento do �trabalho em equipe� de sa�de, Campos (1997) sugere a aplica��o dos conceitos de campo e de n�cleo de compet�ncias e responsabilidades, o primeiro referido a saberes e responsabilidades comuns ou confluentes a v�rias profiss�es ou especialidades da sa�de; o segundo, ao conjunto de saberes e responsabilidades espec�ficos de cada profiss�o ou especialidade, de modo que o n�cleo marcaria a diferen�a entre os membros de uma equipe.

Tamb�m Campos (1999) prop�e a organiza��o dos servi�os de sa�de segundo o conceito de equipe de refer�ncia com apoio especializado matricial. Nessa proposta, cada servi�o (rede b�sica, servi�os especializados, hospitais, outros) seria organizado por meio da composi��o de equipes de refer�ncia segundo tr�s crit�rios: o objetivo da unidade, as caracter�sticas do local/territ�rio e os recursos dispon�veis, de modo que um conjunto de usu�rios ou fam�lias seria adscrito a uma equipe b�sica de refer�ncia que contaria com o apoio de especialistas reunidos em uma equipe matricial. Cada equipe matricial serve de apoio para um determinado n�mero de equipes de refer�ncia em uma dada localidade, ambas, com um car�ter multiprofissional. A principal fun��o dos profissionais e das equipes de refer�ncia seria elaborar e aplicar o projeto terap�utico individual. Esta proposta pressup�e tr�s diretrizes: v�nculo terap�utico, gest�o colegiada e transdisciplinaridade, apostando no seu potencial para possibilitar a supera��o dos aspectos fundamentais sobre os quais repousa o modelo hegem�nico � biom�dico.

Para finalizar, destacam-se as rela��es entre as tem�ticas do �trabalho em equipe� e a interdisciplinaridade e transdisciplinaridade, embora cada um desses temas tenha sua especificidade, bem como a imprecis�o na utiliza��o dessas terminologias no campo da sa�de. De maneira geral, ora utilizam-se os prefixos multi, inter ou trans, ora os sufixos profissional ou disciplinar, mas os autores concordam sobre a import�ncia de n�o desviar o foco da quest�o central que � a constitui��o de equipes de trabalho (Jacob Filho & Sitta, 2002; Iribarry, 2003; Ceccim, 2005).

Para saber mais

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