Quais são as chances de cura para o paciente com linfoma não Hodgkin?

Sinais e sintomas dos linfomas não Hodgkin

A maioria dos pacientes apresenta

• Linfadenopatia periférica assintomática

Linfonodos aumentados podem ter consistência elástica e discreta, e mais tarde coalescem formando massas. Os linfonodos comprometidos geralmente são indolores, diferentemente dos linfonodos dolorosos que costumam cursar com as infecções virais. Em alguns pacientes o comprometimento linfonodal é localizado, mas a maioria dos pacientes tem várias regiões atingidas. O exame físico inicial deve procurar cuidadosamente linfonodos nas regiões cervicais, axilares, inguinais e femorais.

Em alguns pacientes, linfonodos mediastinais e retroperitoneais aumentados pressionam estruturas vizinhas, levando aos sintomas. Os mais importantes são

• Compressão da árvore biliar externa: icterícia

• Compressão dos ureteres: hidronefrose

• Obstrução intestinal: vômitos e obstipação

• Interferência na drenagem linfática: quilotórax ou ascite quilosa ou linfedema de membro inferior

Há comprometimento da pele em alguns linfomas não Hodgkin. O linfoma não Hodgkin de células B pode atingir o couro cabeludo (linfoma não Hodgkin folicular) ou nos membros inferiores (grandes células), tipicamente causando nódulos eritematosos ligeiramente elevados. No linfoma não Hodgkinde células T cutâneas, as lesões da pele podem ser eritema difuso não palpável ou pápulas, placas ou tumores distintos.

A anemia se manifesta inicialmente em alguns pacientes e com o tempo se desenvolve em muitos. Pode ser causada por sangramento devido ao linfoma gastrintestinal, com ou sem níveis baixos de plaquetas, hemólise decorrente de hiperesplenismo ou anemia hemolítica com teste de Coombs positivo; infiltração da medula óssea decorrente do linfoma; supressão da medula por químio ou radioterapia.

Fazer biópsia de linfonodos aumentados. Se um nódulo for palpável, inicialmente nenhuma imagem é necessária, embora a TC ou a ultrassonografia possam ser necessárias para planejar adequadamente os testes subsequentes.

Se for fácil palpar a lesão, é preferível fazer biópsia aberta. Se a lesão estiver no pulmão ou no abdome, uma biópsia percutânea (agulha de calibre 18 a 20) feita com orientação por TC ou ultrassonografia muitas vezes pode obter uma amostra adequada para o diagnóstico. A biópsia por agulha fina (percutânea ou broncoscópica) frequentemente não produzirá uma amostra adequada do tecido, sobretudo para o diagnóstico inicial; a biópsia percutânea é preferida se considerada segura.

Um patologista com experiência no diagnóstico de linfoma deve revisar as lâminas de modo que o linfoma possa ser classificado corretamente. Se essa revisão não estiver disponível localmente, deve-se enviar as lâminas para um laboratório de referência com experiência em hematopatologia. A classificação adequada do linfoma não Hodgkin é fundamental para o planejamento do tratamento. Linfomas não Hodgkin são potencialmente curáveis, mas sem o diagnóstico preciso, o tratamento ideal não pode ser escolhido.

O critério histológico na biópsia inclui destruição da arquitetura do linfonodo normal e invasão da cápsula e da gordura adjacente por células neoplásicas características. Estudos de imunofenotipagem para determinar a origem da célula são de grande valor para identificar os subtipos específicos e ajudam a definir o prognóstico e o tratamento; esses estudos também podem ser realizados em células periféricas se houver, mas tipicamente esses corantes são aplicados ao tecido em blocos de parafina e fixados em formalina. A demonstração do antígeno leucocitário comum CD45 pela imunoperoxidase descarta o carcinoma metastático, que, com frequência, está presente no diagnóstico diferencial de cânceres “indiferenciados”. O teste para antígenos leucocitários comuns, na maioria dos estudos de marcadores de superfície, e reorganização do gene (para documentar clonalidades da célula B ou da célula T) pode ser feito nos tecidos fixados. Citogenética e citometria de fluxo requerem tecido fresco.

Depois que o diagnóstico do linfoma é firmado, os testes de estadiamento são feitos.

Recomenda-se a combinação de fluorodesoxiglicose (FDG)-PET/TC de tórax, abdome e pelve. PET/TC revela a localização precisa das lesões, seu tamanho (TC) e o metabolismo do tumor (FDG-PET). Se a combinação FDG-PET/TC não estiver disponível, fazer TC com contraste do tórax, abdome e pelve.

Em geral, realiza-se aspiração e biópsia unilaterais da medula óssea em pacientes com linfoma não Hodgkin. A avaliação da medula óssea no linfoma não Hodgkin de baixo grau (indolente) ou linfoma não Hodgkin de células T pode limitar-se aos casos em que os achados irão alterar o tratamento ou são necessários para avaliar citopenias.

Os exames de sangue tipicamente incluem hemograma completo com contagem diferencial de leucócitos e testes de função renal e hepáticos (incluindo creatinina sérica, bilirrubina, cálcio, AST (aspartato aminotransferase), albumina, fosfatase alcalina e desidrogenase láctica), ácido úrico, microglobulina beta-2 e níveis de vitamina D. Também fazer eletroforese de proteínas séricas com dosagem dos níveis de immunoglobulinas IgG, IgA e IgM.

• Sintomas

• Achados do exame físico

• Resultados dos exames de imagem, como TC do tórax, abdome e pelve e imagem fucional com FDG-PET.

• Biópsia da medula óssea (em casos selecionados)

Embora o linfoma não Hodgkin em estágio I ocorra, a doença está tipicamente disseminada quando reconhecida pela primeira vez.

• 1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 32(27):3059-3068, 2014.

Para o linfoma não Hodgkin estágio I linfoma não Hodgkin indolente (incomum porque a maioria dos pacientes tem estágio II a IV no momento do diagnóstico), radioterapia por feixe externo pode ser o único tratamento inicial. A radioterapia regional pode oferecer controle a longo prazo e possível cura para cerca de 40% dos pacientes no estágio I. Mais comumente, o linfoma não Hodgkin indolente em estádio II é tratado como doença em estádio avançado.

Pode-se tratar linfomas não Hodgkin agressivos de estádio limitado com uma combinação de quimioterapia mais radioterapia ou apenas quimioterapia (mais anticorpos monoclonais anti-CD20 para linfomas de células B).

Em muitas circunstâncias, trata-se o linfoma não Hodgkin em estádio II como doença em estádio avançado. A maioria dos pacientes com todos os tipos de linfoma não Hodgkin e doença em estágio II a IV é candidata à imunoquimioterapia. Nesses casos, pode-se usar a radioterapia para diminuir o número de ciclos de imunoquimioterapia ou fazer o tratamento localizado de resíduos de doença volumosa.

Para linfomas indolentes, o tratamento varia consideravelmente. Como esses linfomas são altamente tratáveis, mas não curáveis de forma confiável, o tratamento pode não ser recomendado inicialmente para pacientes assintomáticos, embora alguns pacientes recebam imunoterapia anti-CD20 usando apenas rituximabe. Essa estratégia pode postergar a necessidade de quimioterapia mielossupressora, mas a imunoterapia precoce por si só não demonstrou modificar a sobrevida geral. Há indicação de tratar com quimioimunoterapia os pacientes com sinais e sintomas ou doença volumosa que coloca em risco órgãos vitais. Em casos selecionados (p. ex., quimio-refratários com envolvimento limitado da medula óssea), pode-se utilizar o anticorpo anti-CD20 radiomarcado para direcionar a radiação à célula tumoral com potencialmente menos efeitos nos órgãos normais próximos.

Em pacientes com linfomas agressivos de células B (p. ex., célula B grande difusa), o padrão de combinação de fármaco é rituximabe mais ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina (doxorrubicina), vincristina e prednisona (R-CHOP). Espera-se uma resposta completa com regressão da doença em 80% dos casos, com uma taxa geral de cura de cerca de 60%. Esses resultados variam significativamente de acordo com a classificação IPI. Os pacientes livres da doença em ≥ 24 meses a partir do diagnóstico têm expectativa de vida semelhante à da população pareada por idade e sexo. Esse fator chave pode orientar as estratégias de acompanhamento nessa população. Pacientes com escores IPI (Índice de Prognóstico Internacional) mais baixos podem se beneficiar da adição do conjugado anticorpo- fármaco polatuzumabe vedotina, um anticorpo- fármaco que tem como alvo o CD79b conjugado com R-CHOP.

A abordagem no linfoma não Hodgkin de células T periféricas e linfoma primário do sistema nervoso central é diferente. Nesses pacientes, pode-se oferecer transplante autólogo de células-tronco Transplante de células-tronco hematopoiéticas O TCTH é uma técnica de evolução rápida, que oferece potencial de cura para cânceres hematológicos ( leucemias, linfomas, mielomas) e outras doenças hematológicas (p. ex., imunodeficiência primária... leia mais aos respondedores iniciais antes que ocorra a recidiva, com a intenção de aumentar a probabilidade de cura. No transplante autólogo de células-tronco, obtém-se células-tronco do paciente por leucoferese do sangue periférico, que são transfundidas de volta ao paciente depois de uma dose alta de quimioterapia. Da mesma maneira, em alguns pacientes mais jovens com linfoma de células do manto que responderam à terapia inicial, pode-se realizar o transplante autólogo de células-tronco para prolongar a remissão.

Pacientes com linfoma difuso de grandes células B (LDGC) que têm linfoma persistente apesar de pelo menos 2 linhas de terapia anteriores podem ser candidatos a células T quiméricas do receptor de antígeno (CAR-T) As células T CAR são linfócitos T (mais comumente linfócitos T autólogos) que foram geneticamente modificadas para reconhecer um antígeno tumoral (p. ex., CD19). Após a infusão, são ativadas e expandidas. Cerca de um terço dos pacientes alcançam uma resposta durável com essa terapia.

Pacientes não elegíveis às terapias acima, ou nos quais elas falharam, podem receber tratamento com várias terapias, sobretudo para tratamento paliativo. Esses tratamentos variam muito e estão mudando constantemente à medida que novos tratamentos são criados.

Em linfomas indolentes, pode-se tratar os pacientes usando uma ampla variedade de estratégias, de acordo com

• Fatores relacionados com o linfoma (p. ex., histopatologia, estádio, características moleculares e imunes)

• Fatores relacionados ao paciente (p. ex., idade, comorbidades)

• O tipo e a resposta à terapia prévia.

O índice de mortalidade dos pacientes submetidos a transplante mieloablativo diminuiu drasticamente para 1 a 2% na maioria dos procedimentos autólogos e para < 15 a 20% na maioria dos procedimentos alogênicos (dependendo da idade).

Os efeitos adversos gastrointestinais da quimioterapia podem ser em grande parte aliviados ou prevenidos por programas antieméticos e intestinais.

Após um tratamento bem-sucedido, deve-se encaminhar os pacientes para uma clínica de sobrevida ao câncer para elaborar um plano terapêutico que possa ser implementado pela equipe de atendimento primário do paciente. Esse plano é adaptado às comorbidades do paciente e aos riscos específicos do tratamento que receberam.