Investigação de incidentes e análise de causa raiz

​A investigação de acidentes e quase acidentes envolve o exame sistemático de um evento indesejado que resultou, ou poderia resultar em lesões às pessoas, danos à propriedade ou perdas no processo

A investigação é dirigida à definição dos fatos e circunstâncias relacionadas ao evento, à determinação das causas, e ao desenvolvimento de ações corretivas para controlar os riscos.

Conduzir uma investigação de acidentes e quase acidentes deve englobar as seguintes técnicas: 

• Reconhecer e usar os sete passos na reação inicial a um acidente;

• Coletar evidências usando os quatro P’s: Posição, Pessoas, Partes, e Papéis;

• Identificar e usar métodos para preservar evidências de posição;

• Usar diretrizes para uma entrevista efetiva;

• Identificar as evidências de partes;

• Identificar as evidências de papel contidas em diversos registros;

• Aplicar o Modelo de Causalidade de Perdas/Solução de Problemas para analisar as evidências;

• Identificar as perdas, os contatos, as causas imediatas, as causas básicas e a falta de controle no acidente (uso da Técnica de Análise Sistemática de Causas da DNV);

• Desenvolver e categorizar as ações corretivas específicas como “temporárias” ou “permanentes”;

• Completar as informações apropriadas no relatório de investigação de acidentes.