O consumidor está amparado por uma série de normas que estabelecem a relação entre operadoras de planos de saúde e beneficiários. Show 12 ABR 2018 · Leitura: min. Ter um plano de saúde pode ser muito vantajoso, mas você sabe exatamente quais são os benefícios oferecidos pelo serviço que você contratou? É comum ficar na dúvida, já que algumas operadoras não explicam exatamente o que o plano cobre ou, ainda, tentam se beneficiar com a falta de informação sobre o tema. Cada plano de saúde tem suas particularidades quanto à cobertura, preços e assistência, mas há algumas regras que valem para todas as operadoras. Essas normas são reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e visam assegurar o interesse público. Ou seja, se o consumidor se sentir lesado, pode recorrer a essas normas para garantir seus direitos. Veja a seguir quais são as principais regras estabelecidas pela ANS e entenda melhor como funciona o seu plano de saúde e quais são os seus direitos como consumidor. O que o plano de saúde deve cobrir? Consultas, exames e procedimentos são cobertos de acordo com a categoria do plano de saúde contratada: ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia), referência ou odontológico. A cobertura mínima obrigatória pode ser consultada no próprio site da ANS, que disponibiliza uma lista com o Rol de Procedimento e Eventos em Saúde. A lista é válida para os planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou anterior a essa data, mas que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Os planos de saúde que cobrem internação são os de categoria hospitalar (com ou sem obstetrícia) e referência. As operadoras não podem restringir o tempo de internação, apesar de algumas estabelecerem no contrato o tempo máximo de 12h. Tempo de carência Após contratar um plano de saúde, o consumidor precisa esperar um tempo antes de poder realizar determinados procedimentos. Esse prazo de espera deve constar no contrato e operadoras podem requerer:
 Prazos para atendimentos Passado o tempo de carência, o consumidor já pode ser atendido pelo plano de saúde e a ANS determina prazos máximos para que o atendimento aconteça. No caso de emergência e urgências, o atendimento deve ser imediato. Para consultas básicas com clínico geral ou determinadas especialidades, o tempo de espera pode ser de sete dias. Já no caso de procedimentos de alta complexidade, o consumidor pode esperar até 21 dias para ser atendido. Se esses prazos não forem cumpridos, o consumidor pode solicitar uma alternativa de atendimento à operadora, guardando sempre os números de protocolos das conversas. Caso a operadora não garanta atendimento dentro do prazo, o consumidor pode fazer uma denúncia à ANS. Se o beneficiário tiver que pagar os custos do procedimento que necessitava, tem direito a reembolso em até 30 dias. Casos de doenças preexistentes São doenças ou lesões que a pessoa já sabia que tinha no momento de contratar o plano de saúde. Nesses casos, a venda do plano não pode ser negada, pois pode ser caracterizada como discriminação e resultar em multa à operadora. Se a operadora se recusar em vender o plano nesses casos, o consumidor pode entrar na justiça e conseguir uma liminar que obrigue a venda do plano. Durante os dois primeiros anos, o consumidor tem direito à cobertura parcial e temporária, mas sem ter cobertura a procedimentos de alta tecnologia, CTI e UTI e cirurgias decorrentes das doenças ou lesões preexistentes. Quando um hospital é descredenciado Os planos somente podem descredenciar um hospital de sua rede de forma excepcional, substituindo-o por outro equivalente e aprovado pela ANS. Nesse caso, o consumidor deve ser avisado sobre a mudança 30 dias antes da substituição. Exceto em casos em que o hospital descredenciado tenha cometido alguma infração sanitária ou fiscal. Condições para atendimento Pelo Código Penal, é crime os hospitais imporem condições para o atendimento médico-hospitalar, por exemplo, solicitando cheque-caução, nota promissória ou outros tipos de garantias. A pena é de detenção com multa, que pode ser agravada se houver negativa de atendimento que resulte em lesão corporal grave ou, ainda, em morte. Tratamento em casa O plano de saúde deve cobrir o tratamento residencial quando recomendado pelo médico e aceito pelo paciente, mesmo quando não esteja previsto no contrato. Se você tem outras dúvidas sobre a cobertura do plano de saúde ou se sente lesado em alguma situação, não deixe de contatar um advogado para analisar o seu caso. Fotos: MundoAdvogados.com.br Quando posso começar a usar o plano de saúde?Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tipo de informação está presente no seu contrato.
Quanto tempo para usar o plano de saúde?Têm direito a permanecer por, no mínimo, 6 meses e, no máximo, 2 anos. Para aproveitar essa garantia, os trabalhadores precisam cumprir alguns requisitos: Ter sido demitido sem justa causa. Ter contribuído com parte do pagamento das mensalidades do plano de saúde.
Quando começa a contar a carência do plano?Já quando a situação é de urgência, ou seja, não há risco iminente de morte ou lesão irreparável, há 24 horas de carência e o atendimento fica limitado a pronto-socorro nas primeiras 12 horas. Depois desse período, o beneficiário tem direito a internação clínica ou cirúrgica.
Como tirar a carência do plano de saúde?Afinal, como quebrar a carência de plano de saúde? É possível? Em alguns casos, o período de carência do plano de saúde pode, por lei, ser quebrado. Desta maneira, o beneficiário pode ser atendido antes que o período de carência acordado no contrato seja finalizado.
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Fiz um plano de saude quando posso usar
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