O grupo de prematuros com idade gestacional de 34 a 36 semanas e 6 dias possui características específicas. Suas taxas de mortalidade são maiores quando comparadas ao recém-nascido a termo e estudos mostram possíveis complicações como hipoglicemia, dificuldade de alimentação, instabilidade de temperatura, distúrbios respiratórios e icterícia. Os prematuros tardios necessitam de cuidados maiores que recém-nascidos a termo, havendo 50% de chance de necessitar de internação em UTI neonatal.
O recém-nascido prematuro tardio é definido por crianças nascidas com idade gestacional de 34 a 36 semanas e 6 dias. Esse grupo de recém-nascidos possui características específicas e suas taxas de mortalidade são maiores quando comparadas ao recém-nascido a termo. Segundo o Dr. Paulo Nader, neonatologista e membro da diretoria da Sociedade Brasileira de Pediatria, atualmente esse grupo tem recebido maior atenção. Estudos mostram maiores complicações entre os prematuros tardios, tais como hipoglicemia, dificuldade de alimentação, instabilidade de temperatura, distúrbios respiratórios e icterícia.
"No Hospital Universitário (HU) Canoas (RS), onde estudamos uma população de prematuros tardios no período de um ano, em 2015, em 3.343 nascimentos, 6% foram prematuros tardio, ficando 54,6% no alojamento conjunto com suas mães, os restantes necessitaram internação em UTI neonatal. Nos prematuros tardios, 62,5% conseguiram ser amamentados exclusivamente ao seio. Esta população apresentou mais perda de peso durante a internação, dificuldades de mamar, hipoglicemia e icterícia, e estes achados são muito similares ao descrito em outros estudos. Da mesma forma, recém-nascidos com prematuridade tardia tem mortalidade neonatal maior quando comparado com bebês a termo", compartilha o Dr. Paulo.
Prematuro extremo, moderado ou tardio
O
chamado prematuro extremo é definido com o peso inferior a 1.000 gramas e idade gestacional inferior a 28 semanas. Possuem imaturidade em todos os sistemas, necessitando na maioria das vezes suporte respiratório. É o grupo de crianças com maior mortalidade e com maior sequela nos sobreviventes, sendo crianças com longo tempo de internação hospitalar (mais de 2
meses).
O termo prematuro de muito baixo peso se refere a todos os bebês que nascem com peso inferior a 1.500 gramas. Trata-se de uma população importante, pois é onde se concentra a maior morbidade e mortalidade, representando 1,5% dos nascimentos. São crianças normalmente abaixo de 32 semanas. Já os prematuros entre 32 e até 33 semanas e 6 dias não se enquadram em classificação da OMS. Esta faixa de idade gestacional pode ser entendida como prematuro moderado, com menor mortalidade.
O prematuro tardio possui um peso maior, assim como uma estabilidade térmica e reservas nutricionais maiores quando comparados a prematuros menores, necessitando menos cuidados. No entanto, cabe ressaltar que prematuros tardios necessitam de cuidados maiores que recém-nascidos a termo, havendo 50% de chance deste bebê necessitar de internação em UTI neonatal. Um prematuro tardio com 2.000 gramas perderá peso, chegando muitas vezes a 1.750 gramas, tendo dificuldade para mamar, manter temperatura e maior risco de desenvolver hipoglicemia e icterícia. Logo, deverá permanecer um período maior de internação.
Relação com a cesária eletiva
O cálculo da idade gestacional está vinculado a data da última menstruação ou ecografia fetal precoce, entre 7 e 12 semanas de gestação. Dependendo da avaliação, pode haver uma diferença de até 2 semanas no cálculo da idade gestacional. Dr. Paulo exemplifica: "Se interrompermos uma gestação com 38 semanas por um parto cesário de forma eletiva, ocorrendo um erro no cálculo da idade gestacional, poderá nascer um prematuro tardio com 36 semanas, com maior risco de doença respiratória, dificuldades para amamentação e maior tempo de internação hospitalar. A Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia não recomenda interrupção eletiva de gestação com 38 semanas".
Apesar do progresso da medicina e dos avanços tecnológicos, a prematuridade no mundo não tem apresentado redução. Entre as causas da prematuridade onde é possível interferir podemos citar um pré-natal adequado, com um bom acompanhamento médico. A importância do planejamento da gestação, corrigindo problemas e infecções antes de engravidar. Não pode ser esquecido que infecções de qualquer tipo na gestação podem aumentar o risco de trabalho de parto prematuro. A fertilização in vitro e a gemelaridade são situações de risco para a prematuridade.
Os prematuros tardios compreendem o grupo de recém-nascidos com idades gestacionais entre 34 e 36 semanas e 6 dias. Embora representem quase três quartos de todos os nascimentos que ocorrem antes das 37 semanas, são bem menos estudados do que os prematuros mais extremos. Costumam apresentar tamanho e peso semelhantes aos bebês de termo. Por causa disso, são tratados como se fossem maduros e com baixo risco de complicações, muitas vezes ficando no alojamento conjunto com a mãe, dependendo das práticas e critérios de cada instituição.
Mesmo apresentando bom peso de nascimento, deve-se compreender que esses recém-nascidos não estão completamente maduros para a vida extra-uterina e que as últimas seis semanas de gestação representam um período crítico para o crescimento e amadurecimento de todos os órgãos e sistemas. Esse grupo apresenta maior mortalidade quando comparado aos bebês de termo e pode evoluir com maior necessidade de reanimação em sala de parto, hipotermia, disfunção respiratória, dificuldades para estabelecer amamentação efetiva, hipoglicemia e icterícia. Os efeitos da prematuridade no neurodesenvolvimento desses pacientes podem estender-se a adolescência e a vida adulta. Por isso é importante que o pediatra saiba reconhecer precocemente suas complicações e riscos de evoluções desfavoráveis.
Epidemiologia
Mais de 15 milhões de recém-nascidos nascem prematuros (menos de 37 semanas) no mundo todo a cada ano. As complicações relacionadas a prematuridade são a principal causa de morte em crianças no primeiro mês de vida(1). A incidência da prematuridade está aumentando em vários países, o que acarreta custos a longo prazo para os pacientes, sua família e a sociedade (2). De acordo com dados compilados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil encontra-se entre os 10 países que contribuem com 60% dos nascimentos prematuros no mundo (3). Em recente levantamento realizado pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz), a taxa de prematuridade brasileira ficou em 11,5% dos nascimentos, sendo que 74% destes são classificados como prematuros tardios (34 a 36 semanas e 6 dias de idade gestacional) (4). Há um esforço global no sentido de reduzir os nascimentos prematuros e de se investir na qualidade do atendimento desses bebês, a fim de reduzir o impacto de suas sequelas (5).
Nos Estados Unidos e Europa, identificou-se que houve um aumento no número de nascimentos nessa faixa de idade gestacional, embora não se conseguisse identificar causas que explicassem esse fenômeno. O maior número de fertilizações e o maior nascimento de gemelares parecem estar associados a maior incidência de prematuridade tardia (6). No Brasil, não existem dados sobre a frequência do nascimento desse grupo de prematuros, havendo dificuldades relacionadas a baixa confiabilidade na informação das idades gestacionais corretas (7). Em Porto Alegre, RS, a série histórica de registros de nascidos vivos (SINASC) indica uma taxa de 11% de prematuros, sendo 86% desses na faixa de idade gestacional de 34 a 36 semanas (8).
Definição
O recém-nascido prematuro tardio é definido como o produto da gestação com duração de 34 semanas (239 dias) até e incluindo 36 semanas e seis dias (259 dias) após a data da última menstruação (DUM)(9). Para termo de comparação, as gestações a termo incluem o período que vai de 37 semanas (260 dias) até e incluindo 41 semanas e seis dias (294 dias) após a DUM.
A determinação exata da idade gestacional pode ser um desafio para o pediatra. A data mais utilizada é a calculada através da DUM (primeiro dia do início do último ciclo menstrual), o que depende de a mãe lembrar esta informação adequadamente. Atualmente, o padrão-ouro para calcular a idade gestacional é a ultrassonografia precoce (no primeiro
trimestre da gestação). Entretanto, nem sempre as mães têm acesso a esse exame de forma precoce na gestação, especialmente as usuárias do sistema público de saúde. Se nenhum desses dados
estiver disponível, a idade gestacional é estimada por meio do exame físico, realizado pelo pediatra.
Diagnóstico das Complicações mais Comuns Após o Nascimento
Se não apresentarem critérios para internação imediata na UTI Neonatal e ficarem em alojamento conjunto com a mãe, os recém-nascidos classificados como prematuros tardios devem ser monitorizados mais atentamente. As complicações mais frequentes incluem:
1.Na sala de parto Quando comparados aos recém-nascidos a termo, podem apresentar maior necessidade de manobras de reanimação, incluindo ventilação com pressão positiva. Se nascerem chorando ou respirando normalmente, deve-se promover o contato pele-a-pele e o clampeamento tardio do cordão. Pela prematuridade, podem apresentar maior dificuldade em manter a temperatura. Devem ser colocados em contato direto com a mãe, cuidando-se para manter a cabeça aquecida. A temperatura axilar do RN deve ser verificada enquanto estiver com a mãe e se apresentar hipotermia (temperatura axilar abaixo de 36ºC), deve ser levado a sala de reanimação e colocado sob o berço de calor radiante.
2. Indicação de internação na UTI Neonatal
Após o nascimento, apresentam maior risco de necessidade de internação na UTI Neonatal. As orientações variam entre as instituições, mas costumam ser indicadas quando há dificuldade respiratória precoce, hipotermia, dificuldade na amamentação com perda de peso e desidratação, icterícia e hipoglicemia. A internação imediata está indicada quando houver necessidade de manobras de reanimação na sala de parto, incluindo ventilação com pressão positiva e massagem cardíaca com uso de medicações. Nesses casos, é prudente manter observação por pelo menos seis horas, com monitorização contínua de sinais vitais.
3. Disfunção
respiratória
Os sinais e sintomas de disfunção respiratória são bastante frequentes nesses pacientes. Os pulmões ainda são imaturos tanto do ponto de vista estrutural quanto funcional, apresentam menores superfície alveolar, capacidade de reabsorção de líquido e produção de surfactante. Os prematuros tardios nascem nas fases finais do estágio sacular do desenvolvimento pulmonar, que inicia com 26 semanas e se estende até as 36 semanas de gestação. O volume pulmonar total passa por rápidas
mudanças durante o último trimestre da gestação. Para se ter uma ideia, com 34 semanas, alcançou apenas 47% do volume final do que alcançaria ao termo. As paredes que delimitam o espaço aéreo diminuem sua espessura e a superfície de trocas quadruplica. Essas alterações apresentam implicações mecânicas diretas na redução da vulnerabilidade pulmonar do recém-nascido.
Dependendo da evolução do quadro, podem precisar de administração de surfactante, suporte ventilatório invasivo ou não e oxigenioterapia. Nesses casos, a etiologia deve ser determinada, o que definirá o tratamento e o tempo de internação. Podem apresentar apneia com maior frequência, necessitando de tratamento farmacológico.
4. Alimentação
Todos os aspectos relacionados à alimentação do prematuro tardio devem ser monitorizados com maior cuidado. Costumam apresentar sucção ineficaz e muita sonolência, dificultando o estabelecimento da amamentação. Deve-se acompanhar com maior atenção a pega, a frequência, monitorizar o volume e a duração das mamadas.
Se forem observadas dificuldades, pode-se solicitar precocemente a avaliação da fonoaudiologia para verificar o padrão de sucção. Havendo perda de peso excessiva (mais de 3% por dia ou acima de 7% do peso de nascimento), investigar se há desidratação com medida de sódio sérico e considerar a necessidade de complementação às mamadas no seio, preferencialmente com o próprio leite materno ordenhado. A diferença na pesagem imediatamente pré e pós-mamada (11), equivale, em gramas, ao volume que o bebê conseguiu sugar. Se mesmo após todas as tentativas de estimular a amamentação o RN não estiver conseguindo manter-se hidratado, indica-se a internação na UTI Neonatal e alimentação por sonda até que ele esteja maduro o suficiente para se alimentarem pela via oral.
Outro cuidado que se deve ter com esses pacientes decorre do fato que prematuros e pequenos para idade gestacional não possuem reservas, apresentam taxas metabólicas elevadas e podem evoluir com hipoglicemia nos primeiros dias de vida, especialmente se não estiverem conseguindo mamar efetivamente. A hipoglicemia deve ser prevenida oferecendo o seio materno ainda na primeira hora de vida, medindo-se a glicemia capilar após meia hora. Deve-se manter controle fixo pelo menos no primeiro dia de vida, ou de acordo com os protocolos assistenciais de cada instituição.
Bibliografia
1. Howson C. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Geneva: World Health Organization; 2012. Available from: //www.who.int/pmnch/ media/news/2012/201204_borntoosoon-report.pdf.
2. al. Be. National, regional and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. 2012.
3. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet. 2012;379(9832):2162-72.
4. Theme-Filha MM, Baldisserotto ML, Fraga AC, Ayers S, da Gama SG, Leal MD. Factors associated with unintended pregnancy in Brazil: cross-sectional results from the Birth in Brazil National Survey, 2011/2012. Reprod Health. 2016;13(Suppl 3):118.
5. Frey HA, Klebanoff MA. The epidemiology, etiology, and costs of preterm birth. Semin Fetal Neonatal Med. 2016;21(2):68-73.
6. Huff K, Rose RS, Engle WA. Late Preterm Infants: Morbidities, Mortality, and Management Recommendations. Pediatr Clin North Am. 2019;66(2):387-402.
7. Machado Júnior LC, Passini Júnior R, Rodrigues Machado Rosa I. Late prematurity: a systematic review. J Pediatr (Rio J). 2014;90(3):221-31.
8. SINASC [Internet]. [cited 15/03/2019]. Available from: // public.tableau.com/profile/eugenio.lisboa5167#!/vizhome/porto_alegre_nascimentos/ GERAL.
9. Engle WA. A recommendation for the definition of "late preterm" (near-term) and the birth weight-gestational age classification system. Semin Perinatol. 2006;30(1):2-7.
10. Hibbard JU, Wilkins I, Sun L, Gregory K, Haberman S, Hoffman M, et al. Respiratory morbidity in late preterm births. JAMA. 2010;304(4):419-25.
11. Meier PP, Patel AL, Bigger HR, Rossman B, Engstrom JL. Supporting breastfeeding in the neonatal intensive care unit: Rush Mother's Milk Club as a case study of evidence-based care. Pediatr Clin North Am. 2013;60(1):209-26.
por Mariana González de Oliveira, Neonatologista do Hospital Moinhos de Vento, Mestre em Pediatria pela UFRGS, Doutora em Pediatria pela PUCRS e Professora de Neonatologia Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre