A sensibilidade e especificidade da RM no diagnóstico das hérnias discais são extremamente elevadas, comparando-se com a mielografia e a tomografia computadorizada. Os autores decidiram pela realização do presente trabalho no sentido de esclarecer suas indicações, casuística própria e técnicas utilizadas no sentido de melhor esclarecer este assunto aos clínicos e cirurgiões interessados nesta modalidade diagnóstica.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Durante o período de 2/1/96 a 30/12/96, foram realizados no CETAC 785 exames de RM da coluna lombossacra. Desse grupo, foram selecionados 296 pacientes, com um total de 357 hérnias discais. Os exames foram realizados num aparelho de RM modelo Gyroscan T5 II, 5T (Philips, Eindhoven, Holanda). Foram realizados cortes sagitais nas seqüências TSE (turbo spin echo) ponderadas em T1 e T2 e cortes axiais nas seqüências FFE (fast-field-echo). Excepcionalmente, dependendo do grau de escoliose lombar, foram feitos também cortes coronais do tipo TSE ponderados em T1 ou T2. O contraste paramagnético (Gadolinium - DTPA) foi usado na dose de 0,2mg/kg, sempre que o diagnóstico diferencial com outros tipos de patologia se fizesse necessário.
RESULTADOS
Dos 785 pacientes submetidos a exames de RM da coluna lombossacra selecionados para o presente trabalho, 296 foram diagnosticados como portadores de hérnia discal, 98 fo-ram normais e 391 apresentaram outros tipos de patologias. A tabela 1 apresenta uma lista das outras patologias encontradas.
Alguns pacientes apresentaram mais de uma hérnia e ao todo foram contadas 357 hérnias discais (tabela 2) distribuídas entre os níveis T10-T11 e L5-S1.
Dos 296 pacientes selecionados, metade era do sexo masculino e metade do feminino.
A idade dos pacientes variou de 19 a 78 anos, com uma média estatística de 44,55 anos, de acordo com a tabela 3.
Os níveis das lesões são mostrados na tabela 4.
Com relação à localização da lesão, dentro ou fora do canal vertebral, obteve-se o resultado visto na tabela 5.
DISCUSSÃO
A combinação da capacidade de obtenção multiplanar das imagens e seqüências especiais de pulso usadas nos exames da coluna faz da RM, nos dias atuais, o melhor método diagnóstico para avaliação da anatomia dos discos intervertebrais, nervos espinhais, saco dural, medula, cone medular, cauda eqüina e outras estruturas da coluna vertebral.
A otimização de seqüências obtidas nos novos aparelhos de RM, a implementação de novas bobinas de superfície(1) e o uso correto do contraste paramagnético(2) aumentaram bastante a sensibilidade e especificidade da RM no diagnóstico das lesões da coluna vertebral, cuja avaliação puramente anatômica evoluiu para uma caracterização melhor das alterações bioquímicas e patológicas. Bem recentemente, o uso de bobinas do tipo Synergy em aparelhos de 1.5T melhorou bastante a qualidade e a sensibilidade dos exames de toda a coluna vertebral. Assim é que, nos casos de degeneração discal, as seqüências ponderadas em T2(3) podem detectar alterações precoces do núcleo pulposo e do ânulo fibroso relativas à degeneração que tais discos sofrem, presumivelmente em decorrência da desidratação destas estruturas e alterações bioquímicas associadas ao proteoglicano e outros complexos do tecido conjuntivo. Como os sinais obtidos pelas bobinas de superfície dos aparelhos de RM dependem diretamente da quantidade de prótons de hidrogênio do tecido examinado, as alterações degenerativas discais são seguidas de uma perda de sinal tanto nas seqüências ponderadas em T1 como nas ponderadas em T2. Isso, contudo, é muito mais bem observado nos cortes sagitais e, especialmente, nas seqüências ponderadas em T2 (figs. 1 e 2). É interessante notar, porém, que a grande maioria dos casos de processo degenerativo discal não está associada à hérnia discal(4). No presente trabalho, dos 785 pacientes examinados, 131 apresentaram degeneração discal sem associação com hérnia discal em qualquer nível e podese dizer que sinais discais normais nos cortes sagitais ponderados em T2 praticamente excluem qualquer possibilidade de hérnia. Assim como nos cortes sagitais são as seqüências ponderadas em T2 as mais fidedignas para avaliação das alterações discais, os cortes axiais devem, na coluna lombossacra, ser ponderados em T1. Nessa seqüência, o disco intervertebral em cortes axiais apresenta sinais bastante distintos da gordura epidural, que se mostra hiperintensa na seqüência ponderada em T1, das raízes nervosas e do saco tecal, propiciando bom contraste entre as estruturas e boa avaliação da localização e tamanho das hérnias discais e o efeito massa das mesmas sobre as estruturas vasculonervosas (figs. 2, 3 e 4).
A hipodensidade dos discos observada nas seqüências ponderadas em T2 pode ser exacerbada pela presença de gases, produto do processo degenerativo ou do fenômeno de vácuo, que aparecem em T2 como áreas de signal voids. Signal void é o termo técnico usado em RM simplesmente para caracterizar "ausência de sinais" em estruturas ou substâncias que não possuem prótons de hidrogênio, tais como ar, gases de outra natureza, osso denso, etc. Embora a presença de gás dentro do disco usualmente é caracterizada como produto do processo degenerativo, não se deve esquecer dos raros casos em que este fenômeno está associado a processo infeccioso(5). No processo inflamatório discal, por outro lado, ocorre o oposto com as seqüências ponderadas em T2. O disco intervertebral torna-se hiperintenso em virtude da grande quantidade de prótons de hidrogênio ali presente, em conseqüência do processo inflamatório. Quando o processo encontra-se em fase inicial e apenas a parte central do disco apresenta-se com o processo inflamatório em evolução, o disco mostra nos cortes sagitais ponderados em T2 uma parte central hiperintensa e as porções anterior e posterior hipointensas. Quando o processo evolui, todo o disco torna-se hiperintenso. As seqüências ponderadas em T1 nestas circunstâncias auxiliam o diagnóstico, visto que as imagens também hipointensas em T1 tornam-se realçadas, após a injeção endovenosa do contraste paramagnético. Nas crianças e indivíduos jovens, os sinais dos discos intebrais pode ser conseqüência de trauma, infecções, malfortervertebrais são normalmente mais intensos nas seqüências mações congênitas, alterações metabólicas e alterações degenerativas. Como é sabido, o melhor método para diagnóstico de lesões calcificadas é a tomografia computadorizada e, nos casos de calcificações intradiscais, este seria o exame recomendado.
Através dos cortes sagitais e axiais pode-se caracterizar com segurança pela RM o tipo e localização da hérnia (protrusão, extrusão, seqüestro, foraminal, extraforaminal). Na protrusão, as lesões são na maioria das vezes identificadas como áreas de sinais isointensos em relação ao disco intervertebral, nas seqüências ponderadas T1, podendo, contudo, ser hipointensas, dependendo do grau de degeneração discal. Na extrusão (figs. 1 e 2), o material nuclear extruso torna-se uma massa extradural que permanece ligada ao núcleo de origem, via de regra por um pedículo, e este, por sua vez, pode-se apresentar hiperintenso nas seqüências ponderadas em T2. Os sinais do material extruso (figs. 1, 2 e 3) e dos fragmentos livres (fig. 6) podem ser iso ou hipointensos nas seqüências ponderadas em T1 e hiper ou hipointensos nas seqüências ponderadas em (6,7). As hérnias discais em geral não são realçadas pelo uso do contraste paramagnético endovenoso. Contudo, maior ou menor realce na periferia das mesmas é obtido com o uso do contraste, dependendo do grau de processo inflamatório existente ao redor da lesão (figs. 4 e 5). Esse realce ao redor da lesão pode torná-la de difícil identificação, quando o contras-te paramagnético é usado diretamente, sem a obtenção das imagens ponderadas em T1 antes do contraste. Por isso, não é recomendado nos exames da coluna vertebral o uso direto do contraste, sem a obtenção das seqüências prévias em T1.
Com relação aos resultados do presente trabalho, foi interessante notar que, dos 785 pacientes que se submeteram à RM da coluna lombossacra no CETAC, durante o ano de 1997, 391 apresentaram uma gama variada de patologias mais ou menos graves, como mostra a tabela 1, e 296 foram diagnosticados como portadores de hérnia discal, perfazendo um total de 357 hérnias discais. Noventa e oito exames foram normais. Na casuística aqui apresentada, não houve predomínio do sexo masculino sobre o feminino, como apontam alguns trabalhos que tentam mostrar a maior incidência de hérnia discal no grupo masculino, considerando essa entidade clínica de cunho profissional. Pela tabela 3, pode-se observar que também não existe uma variação significativa entre os grupos masculino e feminino, quando comparados pelas diferentes faixas etárias.
No caso dos pacientes com mais de uma hérnia, é interessante notar uma acentuada incidência de hérnias duplas envolvendo os espaços L4-L5 e L5-S1, como mostra a tabela 2 (36 casos), seguida dos espaços L3-L4 + L5-S1 (5 casos). O somatório de todas as outras hérnias discais múltiplas restantes não atinge pelo menos a metade das hérnias duplas encontradas em L4-L5 + L5-S1, o que, se comparado com a tabela 4, que mostra o número de hérnias simples para cada nível anatômico estudado, confirma ser os espaços L4-L5 e L5-S1 os mais vulneráveis à incidência de hérnias discais. Como se vê pela tabela 4, o somatório das hérnias discais verificadas em L4-L5 e L5-S1 perfaz um total de 278 hérnias, que correspondem a quase 78% das hérnias discais encontradas. De acordo com a casuística de Shapiro(8), 90% das hérnias discais lombares ocorrem em L4-L5 e L5-S1 e 7% em L3-L4. A tabela 4 mostra também que em terceiro lugar de freqüência aparece o espaço L5-VT. Mas é marcante a diferença entre o número de hérnias discais observadas em L5-S1 (156) e L4-L5 (122). Se correlacionarmos estes níveis com a localização das lesões em relação ao canal vertebral (tabela 5), vemos que em L5-S1 ocorre um predomínio das hérnias medianas (74 hérnias), não havendo muita diferença entre as centrolaterais esquerdas (36) e direitas (41), assim como entre todas as hérnias laterais esquerdas (99) e direitas (100), se compararmos a incidência destas hérnias em todos os níveis estudados. Em relação ao total de hérnias encontradas, o número de hérnias foraminais esquerdas (14) e direitas (16) (fig. 7) somadas representa me-nos de 10% do total e as extraforaminais (fig. 8), também conhecidas por foraminais extremas, uma para cada lado do espaço L4-L5, constituem apenas cerca de 0,5% do número de lesões encontradas.
Em conclusão, pode-se deduzir do presente trabalho: 1) A RM tem um elevado índice de sensibilidade e especificidade para as lesões da coluna lombar. Dos 785 pacientes examinados, apenas 98 foram normais, 296 apresentaram o diagnóstico de hérnia discal e 391 eram portadores de outras patologias. Por ser um estudo retrospectivo, contudo, faltou para o presente trabalho a avaliação e evolução dos casos falso-ne-gativos. Num estudo prospectivo comparando o grau de especificidade da RM, TC e mielografia para a hérnia de disco lombar e estenose de canal, Modic(9) encontrou concordância de 82,6% entre os procedimentos cirúrgicos e os diagnósticos da RM, 83% com os da TC e 71,8% com a mielografia. Este número aumentou 92,5% quando a RM e a TC foram usadas em conjunto e 89,4% quando a mielografia foi usada em con-junto com a TC. Assim sendo, RM e TC são consideradas exames diagnósticos para as hérnias discais. Contudo, quando o paciente é enviado para exame, não se pode imaginar que sua sintomatologia esteja definitivamente relacionada a uma hérnia discal e a RM torna-se bem superior à TC em sua capacidade de identificar outras patologias, tais como neoplasias, infecções, tecido de granulação nos controles pós-operatórios e outras; 2) Não houve predomínio do sexo masculino sobre o sexo feminino; 3) A ocorrência de hérnias discais duplas nos espaços L4-L5 e L5-S1 é bastante significativa, sendo este dado extremamente importante na avaliação da sintomatologia e indicação terapêutica específica, quando nos deparamos com hérnias discais duplas de um mesmo lado ou de lados opostos. A falta de observação de uma destas hérnias por parte do imagenologista pode significar uma terapêutica mal conduzida; 4) A ocorrência de hérnia discal lombar no grupo estudado é predominante na faixa etária de 30 a 60 anos, independentemente do sexo do paciente; 5) A hérnia discal lombar é muito mais freqüente nos espaços L5-S1 (156 ca-sos) e L4-L5 (122 casos) do que em qualquer outro nível. A ocorrência L5-VT fica em terceiro lugar e neste particular chamamos a atenção para um exame radiológico simples da co-luna lombar para a caracterização da vértebra de transição, para que não ocorram erros na contagem das vértebras e possíveis conseqüências danosas no planejamento cirúrgico do paciente. Recomenda-se, sempre que um exame de RM for positivo para hérnia discal, a realização de raio X simples da coluna lombossacra, para identificação correta dos níveis, caso o paciente não tenha feito esse exame anteriormente; 6) No espaço onde as hérnias discais são mais freqüentes (L5-S1), as hérnias discais medianas (74) são aproximadamente iguais ao somatório das centrolaterais esquerdas e direitas (77). Em L4-L5, contudo, onde aparece o segundo maior número de hérnias discais, as hérnias medianas (21) são em número bastante inferior ao somatório das centrolaterais esquerdas e direitas (73); 7) As hérnias foraminais são mais freqüentes em L4-L5 (18) do que em L5-S1 (3). Em L4-L5 não há predominância de um lado sobre outro, mas em L5-S1 as hérnias foraminais são observadas apenas à esquerda; 8) As hérnias extraforaminais são bastante raras.
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