O registro das ações assistenciais em prontuário de pacientes está no cotidiano dos estabelecimentos de saúde. A anotação de Enfermagem é o registro dos dados assistenciais pontuais prestados ao paciente, de forma a subsidiar um plano de cuidado para o mesmo. Ela pode ser elaborada por qualquer membro da equipe de Enfermagem. Segundo o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente, de publicação do Conselho Federal de Enfermagem, há algumas itens importantes que devemos considerar na elaboração das anotações:
- As informações devem ser legíveis, claras e objetivas, mantendo uma cronologia dos eventos;
- Data, hora, assinatura e identificação;
- Não abreviar termos ou usar siglas não conhecidas na literatura ou na área da saúde;
- Ter precisão, concisão, eficácia, atualização e organização;
- Confidencialidade e ética no fluxo das informações.
Vale ressaltar que com o avanço da tecnologia, os prontuários eletrônicos otimizam o processo. Entretanto, independente do modelo utilizado no estabelecimento de saúde (tradicional-escrito ou eletrônico), o dever e a responsabilidade da equipe de Enfermagem no registro das ações se mantém, considerando as bases legais éticas (legislações, resoluções de conselhos de classe).
As principais situações as quais devem compor a anotação de Enfermagem incluem:
- Admissão, alta ou transferência de pacientes
- Administração de medicamentos
- Cuidados realizados no pré, intra e pós operatório
- Aspiração
- Retirada de pontos
- Acessos venosos
- Mudanças de decúbito
- Auxílio nas dietas
- Cuidados nos drenos e outros dispositivos
- Higiene e conforto
- Coleta de exames em geral
- Verificação de sinais vitais
- Contenção no leito
- Ordenha mamária
- Controle da dor
- Balanço hídrico
- Realização de curativos
- Entre outros
Referências: Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem – COFEN.
Enfermeira, Mestre em Educação e Docente de Enfermagem. Possui especialização em Gestão em Saúde e Controle de Infecção Hospitalar e experiência nos temas: CCIH, Gestão da Qualidade, Epidemiologia, Educação Permanente em Saúde e Segurança do Paciente.
Tempo de leitura: 4 minutos
Você sabe o que é uma anotação de enfermagem?
Essa aula faz parte dos assuntos mais abordados nos períodos de estágios e na jornada de trabalho, assim como:
- Vias de administração dos medicamentos
- Técnica de aferição da pressão arterial
- Seringas e Agulhas
- 13 certos na administração de medicamentos
- 6 metas internacionais de segurança do paciente
- 5 momentos de higiene das mãos
- Nutrição enteral e parenteral: conheça as diferenças
- O que é lesão por pressão
- Regra de três: conheça os 5 passos para resolver corretamente
- Fórmulas usadas na Enfermagem
A anotação de enfermagem é um registro que fica salvo no prontuário do paciente, é nele que escrevemos tudo que acontece com o mesmo no dia a dia.
Deve-se seguir uma ordem, que chamamos de “céfalo-caudal” (da cabeça aos pés), veja a seguir:
• Nível de consciência;
• Estado
mental;
• Vias aéreas;
• Dietoterapia;
• Uso de cateter, sondas, drenos, curativos;
• Estado dos membros superiores e inferiores;
• Eliminações fisiológicas.
Diferença de Anotação e Evolução de enfermagem
A anotação de enfermagem trata-se de um registro pontual, que visa garantir o registro da situação em que o paciente se encontra naquele momento, dos
procedimentos de enfermagem realizados ou não realizados e das observações feitas. A anotação de enfermagem pode ser realizada pelo enfermeiro, técnico
ou auxiliar de enfermagem.
Já a evolução de enfermagem, trata-se do registro da evolução do paciente nas últimas 24 horas, sendo esta realizada exclusivamente pelo enfermeiro, uma vez
que depende de conhecimento técnico-científico e raciocínio clínico para reflexão, análise e contextualização dos dados coletados, características estas que não
são exigidas para a formação do profissional de enfermagem, de nível técnico.
De acordo com o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), as anotação de enfermagem deve ser:
- Em ordem cronológica;
- Precedidas de data e hora, completas, concisas e legíveis;
- Sem rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
- Efetuadas imediatamente após a prestação do cuidado;
- Identificadas com a assinatura do profissional e carimbo. O uso do carimbo profissional é obrigatório, de acordo com o artigo 5º da Resolução Cofen 545/2017 e, em caso de inobservância, o profissional infrator estará sujeito às normas contidas no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.
Veja a seguir alguns exemplos de anotações de enfermagem:
7:00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal, acordado, lúcido, orientado em tempo e espaço, eupneico em ar ambiente, corado, dieta branda via oral com boa aceitação, acesso venoso periférico do dia 23/04 às 15 horas n° 22 em membro superior direito salinizado, sem sinais flogísticos, deambula com auxílio de bengala, sonda vesical de demora com diurese amarela clara e sem grumos na extensão, última evacuação no dia 20/04. Extremidades aquecidas e perfundidas. Sem queixas. Sinais vitais: PA 130X70 mmHg, FC 98 bpm, FR 19 mpm, TAX 36,6 °C, Sat 98%, Dor 0. 7:30 Realizada coleta laboratorial de rotina. 8:00 Administro medicação do item 5 da prescrição médica por via oral. 8:30 Aceitando bem dieta via oral. 10:00 Realizado banho de aspersão + tricotomia facial + higiene oral 11:00 Realizo HGT (110) e instalo medicação do item 2 da prescrição médica em acesso venoso periférico. 12:00 Esvazio SVD (530 ml). 13:00 Realizo passagem de plantão. ——————————————————————————————————-
13:00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal, cabeceira 30°C, sedado, RASS -4 ventilando por tubo orotraqueal n° 8, comissura labial 22 cm, em ventilação mecânica, modo controlado, FiO2 50%, PEEP 06, Sat 95%, hipocorado, dietoterapia por SNE à 45 ml/h em BI, cateter venoso central duplo lúmen do dia 28/05 às 06 horas em jugular direita, curativo limpo e seco externamente, infundindo fentanil 20ml/h e midazolan 10ml/h em via proximal, via distal com infusão de SF0,9% 10ml/h e noradrenalina 5ml/h em BI, contenção mecânica em MsSs, SVD com diurese amarela escura e uso de fralda, última evacuação no dia 30/04, botas de retorno venoso. Extremidades aquecidas e perfundidas. Sinais vitais: PA 90X60 mmHg, FC 115 bpm, FR 35 mpm, TAX 36,8 °C, Sat 95%. 13:30 Infusão de midazolan baixa para 5ml/h conforme orientação médica. 14:00 Administro medicação do item 1, 5 e 6 da prescrição médica por via enteral. Realizo alívio de pressão com uso de coxins. 14:30 Realizado banho de leito com clorexidina degermante + tricotomia facial. 15:00 Realizada higiene oral com clorexidina + troca da fixação do tubo e troco fixação da SNE. 16:00 Realizo HGT (206), comunico enfermeira. Instalo medicação do item 2 da prescrição médica em cateter venoso central em via proximal. 16:10 Administro 10 UI de insulina regular SC em região abdominal conforme orientação médica. 16:40 Realizo HGT (160). 17:00 Administro medicação do item 22 da prescrição médica por via enteral. 17:30 Paciente realiza RX de tórax no leito. 18:00 Realizo balanço hídrico parcial. 19:00 Realizo passagem de plantão. ——————————————————————————————————-
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